AVISO DE COTAÇÃO DE PREÇO
O Município de São Benedito torna público para conhecimento de interessados, que está recebendo cotações de preços para AQUISIÇÃO DE EQUIPAMENTOS DESTINADOS AO HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO BENEDITO/CE - INTERNAÇÃO INFANTIL ENFERMARIA (ALOJAMENTO CONJUNTO), RECEPÇÃO E SALA DE ESPERA, visando a formação de orçamento estimado, conforme abaixo:
À Prefeitura Municipal de São Benedito
A/C: Central de Compras
EMPRESA/PESSOA FÍSICA:CNPJ/CPF:ENDEREÇO:TELEFONE/E-MAIL:
RELAÇÃO DE EQUIPAMENTOS E MOBILIA RECEPÇÃO E SALA DE ESPERA ITEMEQUIPAMENTOQUANTIDADEVALOR UNITÁRIO (R$)VALOR TOTAL (R$)01'b7 CADEIRA LONGARINA 4 LUGARES, BASE HORIZONTAL EM TUBO DE AÇO ELÍPTICO 30X60 MM ARQUEADO COM PONTEIRAS E SAPATAS FORMANDO UM ÚNICO CONJUNTO, COLUNA VERTICAL EM TUBO OBLONGO DE 30X90MM, E BASE HORIZONTAL EM TUBO RETANGULAR 30X70MM, COM PAREDE DE 1,90MM COM PLATAFORMAS SOLDADAS PARA MONTAGEM DOS ASSENTOS A UNIÃO DAS BASES LATERAIS COM A BASE HORIZONTAL SUPERIOR ATRAVÉS DE PARAFUSOS COM ACABAMENTOS EM POLIPROPILENO DANDO ACABAMENTO A TODO CONJUNTO E NÃO FICANDO SOLDAS APARENTES, COM PINTURA ELETROSTÁTICA EPÓXI PÓ CURADO EM ESTUFA NA COR ALUMÍNIO, SAPATAS EM NYLON FIXADAS NA BASE EVITANDO O ATRITO DIRETAMENTE AO PISO. ESTRUTURA DO CHASSI DO ENCOSTO E ASSENTO EM MATERIAL PLÁSTICO DE ATA RESISTÊNCIA E PERFORMANCE (POLIPROPILENO) PLÁSTICO COM 05MM DE ESPESSURA COM ADITIVO ANTI-UV, PROVIDA DE SUPERFÍCIE COM 32 FUROS SIMÉTRICOS DE 1CM² PARA VENTILAÇÃO PARA ENCOSTO E 08 FUROS DE 1CM² PARA ASSENTO, HASTE DE LIGAÇÃO AO ASSENTO ATRAVÉS DE TUBO OBLONGO 16X30X1,2MM CURVADO PNEUMATICAMENTE COM FURAÇÕES PARA FIXAÇÃO DO CONJUNTO DE ASSENTO E ENCOSTO, ATRAVÉS DE PARAFUSOS E CLIPS PLÁSTICOS, TRAVESSAS HORIZONTAIS SOLDADAS PARA ESTRUTURAÇÃO DA MESMA E FIXAÇÃO DO CONJUNTO A BASE DA LONGARINA, ASSENTO MEDINDO 460X400MM. ENCOSTO MEDINDO 460X280MM. ALTURA: 800 MM LARGURA: 2300 MM PROFUNDIDADE: 630 MM ALTURA DO ASSENTO. 1502CADEIRA LONGARINA FIXA CONTENDO 03 (TRÊS) LUGARES, REFORÇADA, COM ASSENTOS E ENCOSTO FABRICADOS EM COPOLÍMEROS DE ALTA RESISTÊNCIA, SEM BRAÇO, COM ESPALDAR BAIXO NA COR PRETA. ENCOSTO PRODUZIDO EM ESTRUTURA PLÁSTICA INJETADA EM POLIPROPILENO COPOLÍMERO EM FORMATO ANATÔMICO COM BORDAS ARREDONDADAS MEDINDO NO MÍNIMO 455 MM DE LARGURA X 260 MM DE ALTURA X 3 MM DE ESPESSURA, FIXADO NO SUPORTE DO ENCOSTO POR MEIO DE REBITE PLÁSTICO. ASSENTO PRODUZIDO EM ESTRUTURA PLÁSTICA INJETADA EM POLIPROPILENO COPOLÍMERO EM FORMATO ANATÔMICO COM BORDAS ARREDONDAS E BORDA FRONTAL EM DECLIVE MEDINDO NO MÍNIMO 455 MM DE LARGURA X 395 MM DE PROFUNDIDADE X 3 MM DE ESPESSURA, FIXADO NO SUPORTE DO ASSENTO POR MEIO DE ENCAIXE PLÁSTICO E PARAFUSO. SUPORTE DO ASSENTO E ENCOSTO EM DUAS PEÇAS FABRICADAS EM TUBO DE AÇO INDUSTRIAL SEÇÃO OBLONGA MEDINDO NO MÍNIMO 16 X 30 MM COM ESPESSURA MÍNIMA DE 1,5 MM SOLDADOS NA LONGARINA POR PROCESSO MIG. ESTRUTURA/LONGARINA HORIZONTAL FABRICADA TUBO DE AÇO INDUSTRIAL SEÇÃO QUADRADA MEDINDO NO MÍNIMO 50 X 50 MM COM ESPESSURA MÍNIMA DE 1,20 MM OU SEÇÃO RETANGULAR MEDINDO NO MÍNIMO 50 X 30 X COM ESPESSURA MÍNIMA DE 1,50 MM SOLDADOS PELO PROCESSO MIG, COM DOIS PÉS NO SENTIDO VERTICAL EM FORMATO “Y” INVERTIDO OU “T” INVERTIDO, FABRICADO EM TUBO DE AÇO INDUSTRIAL SEÇÃO REDONDA MEDINDO NO MÍNIMO 31 MM DE DIÂMETRO E ESPESSURA DE NO MÍNIMO 1,50 MM PARA O FORMATO “Y” INVERTIDO OU TUBO DE AÇO SEÇÃO RETANGULAR MEDINDO NO MÍNIMO 50 X 30 MM COM ESPESSURA DE NO MÍNIMO 1,50 MM, COM SAPATAS E PONTEIRAS PLÁSTICAS INJETADAS, PARA O FORMATO “T” INVERTIDO. OS COMPONENTES METÁLICOS POSSUEM TRATAMENTO DE SUPERFÍCIES INTERNA E EXTERNA COM FOSFATO DE ZINCO, PARA DAR MELHOR PROTEÇÃO CONTRA CORROSÃO E UMA EXCELENTE ANCORAGEM DA TINTA. PINTURA ELETROSTÁTICA EPÓXI PÓ NA COR PRETA. DIMENSÕES MÍNIMAS: LARGURA TOTAL 1530 MM; PROFUNDIDADE TOTAL 500 MM; ALTURA TOTAL 810 MM; ALTURA DO CHÃO AO TOPO DO ASSENTO: 420 MM. 1503IMPRESSORA MULTIFUNCIONAL COLOR DESCRIÇÃO: IMPRESSÃO COLORIDA, COM FUNÇÃO DE IMPRESSÃO, CÓPIA, SCANNER, FAX E WIFI. TECNOLOGIA DE IMPRESSÃO: JATO DE TINTA.TAMANHO IMPRESSÃO: A4. PAINEL: LCD 2,4´. CONECTIVIDADE: USB DE ALTA VELOCIDADE; WIRELESS 802.11 B/G/N5; WI-FI DIRECT®5, ETHERNET (10/100 MBPS). IMPRESSÃO FRENTE E VERSO AUTOMÁTICA, BANDEJA DE ENTRADA COM SUPORTE PARA ATÉ 250 FOLHAS. BANDEJA DE SAÍDA COM SUPORTE PARA ATÉ 30 FOLHAS. VELOCIDADE IMPRESSÃO: 33 PPM PRETO | 20 PPM COLOR. RESOLUÇÃO IMPRESSÃO: 4800 X 1200 DPI. LINGUAGEM DA IMPRESSORA: ESC/P-R. EXPOSIÇÃO DO SCANNER: A4. COM KIT INICIAL DE SUPRIMENTOS 0404LIXEIRA INOX COM TAMPA E PEDAL 10 LITROS ~GARANTIA 1 ANO CONTRA DEFEITO DE FABRICAÇÃO, PROPRIEDADES DO INOX:- ALTA RESISTÊNCIA À CORROSÃO- RESISTÊNCIA MECÂNICA ADEQUADA- FACILIDADE DE LIMPEZA/BAIXA RUGOSIDADE SUPERFICIAL- APARÊNCIA HIGIÊNICA- RESISTÊNCIA A ALTAS TEMPERATURAS- RESISTÊNCIA A TEMPERATURAS CRIOGÊNICAS (ABAIXO DE 0 °C)- RESISTÊNCIA ÀS VARIAÇÕES BRUSCAS DE TEMPERATURA- ACABAMENTOS SUPERFICIAIS E FORMAS VARIADAS- FORTE APELO VISUAL (MODERNIDADE, LEVEZA E PRESTÍGIO)- RELAÇÃO CUSTO/BENEFÍCIO FAVORÁVEL- BAIXO CUSTO DE MANUTENÇÃO. 1005CADEIRA FIXA: CADEIRA SECRETÁRIA BASE FIXA PALITO COM ESPUMA INJETADA 30MM REVESTIDA EM TECIDO, COM BASE TIPO PALITO ESPESSURA NA COR PRETA TUBULAR 3/4 COM PAREDE 1,2MM. - BASE PALITO 3/4 - TECIDO CADEIRA SECRETÁRIA BASE FIXA PALITO COM ESPUMA INJETADA 30MM REVESTIDA EM TECIDO, COM BASE TIPO PALITO ESPESSURA NA COR PRETA TUBULAR 3/4 COM PAREDE 1,2MM. ASSENTO: BASE DE MADEIRA RETA COMPENSADA 10MM, SOBREPOSTO UMA CAMADA DE ESPUMA INJETADA 30MM, REVESTIDO COM TECIDO DE VÁRIAS CORES. COMO ARREMATE UTILIZADO PERFIL DE PVC FLEXÍVEL TIPO FRANCIS. 4 PORCAS GARRA PARA FIXAÇÃO ASSENTO-BASE. ENCOSTO: BASE DE MADEIRA RETA COMPENSADA 10MM, SOBREPOSTO UMA CAMADA DE ESPUMA INJETADA 30MM, REVESTIDO COM TECIDO DE VÁRIAS CORES. COMO ARREMATE UTILIZADO PERFIL DE PVC FLEXÍVEL TIPO FRANCIS. 2 PORCAS GARRA PARA FIXAÇÃO ENCOSTO-BASE. ESTRUTURA: TUBULAR EM AÇO DE DIÂMETRO 3/4" COM PAREDE TOTAL DE 1,2MM DE ESPESSURA. PINTURA EPOXI A PÓ NA COR PRETA, COM SECAGEM A QUENTE. 4 SAPATAS PLÁSTICAS PARA DIMINUIÇÃO DE ATRITO. ASSENTO MEDINDO 41LARG X 39PROF (CM) ENCOSTO MEDINDO 29ALT X 37LARG (CM) ALTURA DO ASSENTO EM RELAÇÃO AO SOLO: 42 (CM) DIMENSÕES MÁXIMA DO PRODUTO: 43 LARG X 50 PROF X 83 ALT. 20 06MESA DE COMPUTADOR :TAMANHO: 120 X 75,5 X 46,5 CM; MATERIAL: MDF; PESO SUPORTADO: 25 KG (TAMPO) E 2 KG (GAVETA).10 07MESA DE ESCRITORIO COM 2 GAVETAS:TAMANHO: 120 X 75,5 X 46,5 CM; MATERIAL: MDF; PESO SUPORTADO: 25 KG (TAMPO) E 2 KG (GAVETA); NICHOS: DISPONÍVEL COM 2 GAVETAS. 15 08CADEIRA GIRATÓRIA: CADEIRA SECRETÁRIA COM BASE GIRATÓRIA COM AJUSTE DE ALTURA A GÁS, ESTRELA EM AÇO COM CAPA EM POLIPROPILENO COM 5 RODÍZIOS E ESPUMA INJETADA 30MM REVESTIDA EM TECIDO - AJUSTE DE ALTURA A GÁS CADEIRA SECRETÁRIA COM BASE GIRATÓRIA COM AJUSTE DE ALTURA Á GÁS, ESTRELA EM AÇO COM CAPA EM POLIPROPILENO COM 5 RODÍZIOS E ESPUMA INJETADA 30MM REVESTIDA EM TECIDO. ASSENTO: BASE DE MADEIRA RETA COMPENSADA 10MM, SOBREPOSTO UMA CAMADA DE ESPUMA INJETADA 30MM, REVESTIDO COM TECIDO DE VÁRIAS CORES. COMO ARREMATE UTILIZADO PERFIL DE PVC FLEXÍVEL TIPO FRANCIS. 4 PORCAS GARRA PARA FIXAÇÃO ASSENTO-BASE. ENCOSTO: BASE DE MADEIRA RETA COMPENSADA 10MM, SOBREPOSTO UMA CAMADA DE ESPUMA INJETADA 30MM, REVESTIDO COM TECIDO DE VÁRIAS CORES. COMO ARREMATE UTILIZADO PERFIL DE PVC FLEXÍVEL TIPO FRANCIS. 2 PORCAS GARRA PARA FIXAÇÃO ENCOSTO-BASE. ESTRUTURA: COM FLANGE METÁLICA MULTIFUROS, COM TUBO A GÁS (REGULAGEM DE ALTURA), ESTRELA EM AÇO, COM CAPA EM PP SUPERIOR. 05 RODÍZIOS COM DUPLO GIRO. ASSENTO MEDINDO 41LARG X 39PROF (CM) ENCOSTO MEDINDO 29ALT X 37LARG (CM) ALTURA MÍNIMA DO ASSENTO EM RELAÇÃO AO SOLO: 42 (CM) DIMENSÕES MÁXIMA DO PRODUTO: 43 LARG X 50 PROF X 83 ALT. 1509BEBEDOURO DE ÁGUA, ELÉTRICO, EM FORMATO DE COLUNA, ADEQUADO PARA GARRAFÃO DE 20 LITROS/ÁGUA, CAPACIDADE DE REFRIGERAÇÃO, MÍNIMA DE 4 LITROS DE ÁGUA GELADA POR HORA, GABINETE CONFECCIONADO EM MATERIAL EXTERNO PINTURA EPÓXI PÓ, DUAS TORNEIRAS TOTALMENTE DESMONTÁVEIS, DIFERENCIADAS POR COR, SENDO UMA PARA ÁGUA NATURAL E A OUTRA PARA ÁGUA GELADA, POTÊNCIA 145 W, VOLTAGEM BIVOLT OU 220 V, FREQUÊNCIA 50/60, DIMENSÕES APROXIMADAS DE 98 CM DE ALTURA, 32CM DE LARGURA E 35 CM DE PROFUNDIDADE, TERMOSTATO EXTERNO E FRONTAL, ABERTURA AUTOMÁTICA DO GARRAFÃO, ALÇAS LATERAIS, SISTEMA ISENTO DE GASES REFRIGERANTES À BASE DE CLOROFLUORCARBANO CFC, RESERVATÓRIO VEDADO, COR BRANCA, COM MANUAL DE INSTRUÇÕES EM PORTUGUÊS, BAIXO CONSUMO DE ENERGIA. GARANTIA DE 01 ANO. 03 RELAÇÃO DE EQUIPAMENTOS E MOBILIA QUARTO INFANTIL ENFERMARIA ITEMEQUIPAMENTOQUANTIDADEVALOR UNITÁRIO (R$)VALOR TOTAL (R$) 01MACA DE TRANSPORTE: CARRO MACA PINTADO LEITO EM CHAPA, REMOVÍVEL, CABECEIRA RECLINÁVEL, PÉS COM RODAS DE 5". DIMENSÕES: 1,90 X 0,60 X 0,80M0M DESCRIÇÃO DO PRODUTO CARRO MACA SIMPLES PINTADO (SEM GRADES), ESTRUTURA CONSTRUÍDA EM TUBOS DE 1 ¼" X 1,06MM DE ESPESSURA, LEITO REMOVÍVEL CONSTRUÍDO EM CHAPA DE AÇO 0,75MM, CABECEIRA RECLINÁVEL, PÉS COM RODÍZIOS DE 5" SENDO DOIS COM FREIO DISPOSTOS DIAGONALMENTE, DIMENSÕES: 1,90M X 0,60M X 0,80M05 02SUPORTE DE SORO :PINTURA EPÓXI, PESO: 4,0 KG,BASE EM TUBO QUADRADO COM PINTURA EM EPÓXI,PARTE SUPERIOR (HASTE) PINTURA EPÓXI COM 04 GANCHOS SOLDADOS HORIZONTALMENTE POSSUINDO MOVIMENTO VERTICAL FEITO POR MEIO DE MANDRIL,PÉS PROVIDOS DE PONTEIRAS DE PVC,COMPRIMENTO: 1,62CM,LARGURA: 0,37CMALTURA: 0,37CM. 15 03CAMA HOSPITALAR INFALTIL MOVIMENTOS: FAWLER / SEMI -FAWLER, FLEXÃO DE PERNAS, DORSO E VASCULAR, DIMENSÕES TOTAIS DO LEITO: 90×190 CM, ALTURA DO CHÃO ATÉ O LEITO: 55 CM LARGURA DAS GRADES LATERAIS: 120 CM, ALTURA DAS GRADES LATERAIS: 39,5 CM CAPACIDADE MÁXIMA: 130 KG, ALTURA MÁXIMA: 0,75, PESO: 65 KG. ESTRUTURA EM AÇO CARBONO 1,20 MM, PERFILADO EM ‘U’ 50X25X2,65 MM, ESTRADO DE CHAPA DE AÇO 1,20 MM, ESPESSURA DE 0,6 MM, EM ESTRUTURA DE CANTONEIRA 1”X1/8”, PINTURA ELETROSTÁTICA EM EPÓXI-PÓ NA COR BRANCA, RODÍZIOS DE 3” COM FREIOS DE AÇÃO DUPLA NA DIAGONAL, CABECEIRA COM ESTRUTURA EM TUBO DE AÇO CARBONO 1020 1 ¼”X1,20 MM, REMOVÍVEL ATRAVÉS DE ENCAIXE FÁCIL, GRADE COM ESTRUTURA EM TUBO DE AÇO CARBONO 1020 5/8”X1,20 MM DE FÁCIL MANUSEIO. 20 04ESCADA COM 2 DEGRAUS: MODELO: EM PINTURA EPÓXI COM PONTEIRA, PESO: 4,050KG, PÉS TUBULARES 3/4 EM PINTURA EPÓXI COM PONTEIRA, DOIS DEGRAUS REVESTIDO EM MATERIAL SINTÉTICO ANTIDERRAPANTE. COMPRIMENTO: 38CM LARGURA: 37CM, ALTURA: 41CM, ESPESSURA DA CHAPA: 0,91 MM BITOLA 20 CUBAGEM: 0,063 M³. 15 05'b7 LIXEIRA INOX COM TAMPA E PEDAL 10 LITROS GARANTIA 1 ANO CONTRA DEFEITO DE FABRICAÇÃO, PROPRIEDADES DO INOX:- ALTA RESISTÊNCIA À CORROSÃO- RESISTÊNCIA MECÂNICA ADEQUADA- FACILIDADE DE LIMPEZA/BAIXA RUGOSIDADE SUPERFICIAL- APARÊNCIA HIGIÊNICA- RESISTÊNCIA A ALTAS TEMPERATURAS- RESISTÊNCIA A TEMPERATURAS CRIOGÊNICAS (ABAIXO DE 0 °C)- RESISTÊNCIA ÀS VARIAÇÕES BRUSCAS DE TEMPERATURA- ACABAMENTOS SUPERFICIAIS E FORMAS VARIADAS- FORTE APELO VISUAL (MODERNIDADE, LEVEZA E PRESTÍGIO)- RELAÇÃO CUSTO/BENEFÍCIO FAVORÁVEL- BAIXO CUSTO DE MANUTENÇÃO. 20 06POLTRONA RECLINÁVEL EM 3 POSIÇÕES, COM TRAVA, ESTRUTURA CONSTRUÍDA EM TUBOS DE 1 ¼" X 1,06MM PINTADO. ASSENTO E ENCOSTO EM MADEIRA, REVESTIDO COM ESPUMA DE 3CM. DESCANSA PÉS INTEGRADO COM REGULAGEM DE ALTURA ATRAVÉS DE CREMALHEIRA. APOIO DE BRAÇOS ESTOFADO COM BRAÇADEIRA PARA COLETA. PÉS COM PONTEIRAS DE BORRACHA.DIMENSÕES ENCOSTO: 0,78M X 0,54M; ASSENTO: 0,56M X 0,54M X 35M DE ALTURA. DESCANSA PÉS 0,54M X 0,38M 15 07SUPORTE DE HAMPER: PINTURA EPÓXI, PESO: 4 KG, ARMAÇÃO TUBULAR EM PINTURA EPÓXI, SACO EM FORTE TECIDO DE ALGODÃO CRU, PÉS PROVIDOS DE RODÍZIOS DE 2"CAPACIDADE APROXIMADA 150 LITROS, COMPRIMENTO: 50 CM, LARGURA: 50 CM, ALTURA: 81 CM 10 08ARMARIO VITRINE: MODELO: 2 PORTAS, COR: BRANCO, PESO: 25 KG, PORTA COM FECHADURA CILÍNDRICA FUNDO E TETO EM CHAPA DE AÇO EM PINTURA EPÓXI; PORTA E LATERAIS PRONTAS PARA VIDRO DE 3 MM; 4 PRATELEIRAS. COMPRIMENTO 0,66 CM; PROFUNDIDADE: 0,40 CM; ALTURA: 1,65 M. 10 09MESA DE CABECEIRA: CABECEIRA FECHADA TOTALMENTE EM MDF, COR: BRANCO, PESO: 23 KG,MESA DE CABECEIRA CONSTRUÍDA TOTALMENTE EM MDF COM REVESTIMENTO BP, PROVIDA DE UMA GAVETA E UM ARMÁRIO COM PRATELEIRA, PÉS PROVIDOS DE RODÍZIOS DE 2"PORTA COM FECHO ATRAVÉS DE TRAVA DE PRESSÃO GAVETA E PORTA COM PUXADOR EMBUTIDO, COMPRIMENTO: 0,45 CM,LARGURA: 0,40 CM,ALTURA: 0,80 M 15 10MESA PARA REFEIÇÃO: MESA PORTÁTIL PARA REFEIÇÃO NO LEITO. DIMENSÕES: 0,60 X 0,40M, MESA PARA REFEIÇÃO NO LEITO PORTÁTIL. ESTRUTURA CONSTRUÍDA EM TUBOS PINTADOS 5/8" X 1,0MM. TAMPO EM MADEIRA REVESTIDA EM FÓRMICA. DIMENSÕES 0,40M X 0,60M. 20 11ARMARIO: ESTRUTURA EM MDP 15 MM; COSTA EM EUCAPLAC 3MM; BORDA EM PVC 1 MM; DOBRADIÇA EM AÇO; PUXADOR EM POLIPROPILENO; PÉS METÁLICOS; PÉS COM ACABAMENTO PINTURA ELETROSTÁTICA EM EPÓXI FOSCO ALTURA: 160 CM LARGURA: 80 CM PROFUNDIDADE: 42 CM.2 PORTAS,3 GAVETAS 15 12COLCHÃO HOSPITALAR: COLCHÃO REVESTIDO EM COURVIN PARA ÁREA HOSPITALAR COM AS MEDIDAS 188X88X10 D33, ALTURA 10CM, COMPRIMENTO: 188CM. 30 13BIOMBO: MODELO: TRIPLO/ FACES EM PLÁSTICO/ COM RODÍZIO CONSTRUÍDO COM TUBOS DE AÇO 3/4" EM PINTURA EPÓXI;FACES EM PLÁSTICO; AMARRADO COM CORDÕES NA ESTRUTURA; PÉS COM RODÍZIOS DE 2".LARGURA ABERTO: 1.80 M, LARGURA FECHADA: 66 CM X ALTURA 1,75 M,MEDIDAS DA EMBALAGEM: 1,80 X 0,70 X 0,50,CUBAGEM: 0,63 M³,PESO: 10 KG 15Importa o presente orçamento no valor total de R$
Validade da proposta:
Nos valores apresentados acima, estão inclusos todos os tributos, encargos trabalhistas, previdenciários, fiscais e comerciais, taxas, fretes, seguros, custos, despesas com taxas, e demais despesas que possam incidir sobre o bem e o serviço licitados, inclusive a margem de lucro.
Mais informações entrar em contato com a Central de Compras da Prefeitura Municipal de São Benedito pelo e-mail: comprasb@hotmail.com ou Telefone: (88) 3626-6056.
________________________-________, _____ de ____________de ________.
___________________________
Carimbo e assinatura.